06/09/2020 – Dr. Juan García Puig

Los “anticuerpos” son proteínas que fabrica el sistema inmunológico de los seres vivos para defender al huésped de una “agresión”. En la enfermedad Covid-19 los anticuerpos se generan cuando han pasado unos días tras el contacto con el virus y el sistema inmunológico. Para que se produzcan anticuerpos, deben producirse estos procesos: (a) el sistema inmunológico percibe que “alguien ha entrado” en el organismo; (b) el sistema nimunológico reconoce e interpreta que es un microorganismo perjudicial para el huésped, y (c) se pone en marcha todo un sistema de defensa, muy complejo (Fig. 3 a 6), con dos grandes ramas: defensa humoral (anticuerpos, linfocitos B) y defensa celular (neutrófilos, macrófagos, linfocitos T) (6).

Si queremos saber si el sistema inmunológico de un sujeto está o no funcionando correctamente, debemos pensar en una orquesta …. “Podemos asemejar el sistema inmune de las personas a una orquesta cuyos instrumentistas tocan juntos y se requiere una ejecución coordinada de todos los músicos y de sus instrumentos” (8). La figura 7 recoge cuándo se deben efectuar las pruebas para establecer el diagnósico de Covid-19 (PCR y anticuerpos) (9).

Tres aspectos a destacar de los anticuerpos anti-Covid-19:

• Los anticuerpos se empiezan a generar a partir del 2º-4º día tras el inicio de los síntomas, y alcanzan niveles máximos en la 2ª o 3ª semana.
• El anticuerpo IgM empieza a declinar entre la 4ª y 5ª semana y casi desaparece a partir de la semana 7ª.
• El anticuerpo IgG se genera casi al mismo tiempo que el IgM, pero todavía NO sabemos la variabilidad de su duración (Fig. 6 y 7).

La desaparición de los anticuerpos, documentada en muchos casos a los 3-4 meses de la infección, no debe interpretarse como que ese sujeto “ha perdido sus defensas y puede volver a infectarse con el virus SARS-CoV-2”. Existen de otras “defensas” muy eficaces frente al virus (inmunidad celular, linfocitos T citotóxicos, Fig. 5) (6) que ofrecen protección.

En mi opinión, hay al menos tres argumentos que apoyan la tesis de que los anticuerpos que se generan tras la infección por el virus SARS-CoV-2 indican la existencia de un sistema inmunológico global muy eficaz: (a) todos los enfermos que han tenido Covid-19 generan anticuerpos, que son específicos frente al SARS-CoV-2 (4-6). En una serie de 285 pacientes con Covid-19 (PCR positiva) a los 19 días del comienzo de los síntomas todos (100%) tenían anticuerpos IgG (4); (b) los anticuerpos generados por otros coronavirus (HCoV-OC43 y HcoV-HKU1) han sido neutralizantes (los Ac frente al SARS-CoV-1 son eficaces contra el virus HcoV-OC43 y viceversa) (10) y esta característica también la presentan los anticuerpos frente al SARS-Cov-2, si bien no se han podido identificar en todos los convalecientes (7); (c) NO se ha descrito un solo paciente que habiendo superado la enfermedad Covid-19 haya tenido una segunda infección sintomática por el mismo virus SARS-CoV-2, aun cuando se hayan descrito muchos casos de PCR positiva tras uno o varios resultados PCR negativa (11), y algunos casos de una nueva infección por el virus SARS-CoV-2, pero siempre asintomáticos. En suma, no se ha descrito que una persona recuperada de Covid-19 haya vuelto a enfermar por Covid-19.

¿Se deben determinar los anticuerpos frente a la Covid-19 a todos?

Algunos desaconsejan su realización si no es con fines de investigación. Sustentan, los que defienden la NO determinación de anticuerpos de forma universal, que la calidad de la mayoría de las pruebas no han sido evaluadas con rigor científico (por ejemplo, no se conocen las concentraciones de anticuerpos para que la prueba sea positiva/negativa; no sabemos con seguridad la especificidad de los anticuerpos contra el SARS-CoV-2, frente a otros virus, y es posible que algunos anticuerpos circulantes puedan dar una reacción cruzada y parezcan anticuerpos anti-SARS-CoV-2, sin serlo, lo que supone un resultando “falso positivo”).

Otros defienden que algunas pruebas sí tienen la calidad suficiente para ser informativas. En un análisis de la Fundación Cochrane que revisó 54 series de sujetos, en tres continentes, y que incluyeron a cerca de 16.000 personas (la mitad pacientes Covid-19), utilizando 25 pruebas comerciales diferentes para detectar anticuerpos, se concluyó que “la determinación de anticuerpos frente al virus SARS-CoV-2 es probable que sea de utilidad para establecer el diagnóstico de esta infección, si se realiza 15 días después del comienzo de los síntomas” (12).

Una reflexión que ponderaba la reapertura de la economía en base a determinaciones de anticuerpos y la falta de seguridad absoluta acerca de su validez científica concluía que “no debemos permitir que un ideal inalcanzable sea el enemigo de una muy buena opción ya existente” (13).

Mi opinión es que la determinación de anticuerpos puede ser muy informativa, si bien hay que considerar posibles “efectos secundarios” como consecuencia de posibles resultados falsos positivos / negativos. Estos “efectos secundarios”, se minimizan si se ofrece una interpretación experta y prudente, por un médico, a quien previamente se le ha proprcionado una INFORMACION CLINICA SINCERA por parte del enfermo (antecedentes relacionados con la Covid-19 y los motivos que le han llevado a realizarse la determinación de anticuerpos).

Yo creo que en la actualidad, en España, hay laboratorios de ANALISIS CLINICOS muy responsables que determinan anticuerpos frente a SARS-CoV-2 con una elevada sensibilidad y especificidad (resultados fiables). Creo que hay circunstancias en las que esta información es inexcusable. Por ejemplo, ante un paciente con clínica característica de Covid-19, que requiere ingreso hospitalario y oxigeno, pero que presenta una PCR negativa. Estos casos suponen un reto clínico mayúsculo. La determinación de anticuerpos puede ser muy esclarecedora: ¿en verdad el paciente tiene la enfermedad Covid-19 o su insuficiencia respiratoria se debe a otra causa? La determinación de anticuerpos, mediante una técnica fiable, ha demostrado ser de la mayor utilidad en pacientes con sospecha clínica de COVId-19 y PCR negativa (14).

¿Quién debe hacerse la prueba de los anticuerpos?

Para la población general, los cuatro escenarios más frecuentes se recogen en la figura 8. Casi todos podemos encuadrarnos en una de las cuatro casillas a, b, c y d, según los SINTOMAS que presentemos y el posible CONTACTO con alguna persona con Covid-19 (PCR, positiva) (Fig. 8). La cifra de “menos o igual a 8 días” se basa en que a partir del día 8, tras el comienzo de los síntomas, no se han cultivado virus activos (1). La cifra de “más o igual a 21 días”, también desde el comienzo de los síntomas, se basa en que el 100% de las personas que han estado en contacto con el virus SARS-CoV-19 generan anticuerpos (4).