26/04/2020 – Dr. Juan García Puig
- Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina es un fármaco muy eficaz contra la malaria. Desde hace años también se utiliza con gran eficacia en pacientes con una enfermedad autoinmune llamada lupus eritematoso sistémico. Este fármaco ha demostrado, en estudios experimentales de laboratorio, que inhibe la entrada de coronavirus en células cultivadas. En base a estos datos la hidroxicloroquina se ha empleado en otras infecciones por coronavirus, como el SARS y el MERS. Pero, desafortunadamente, los resultados no fueron positivos (Ann Intern Med 31 marzo 2020. doi:10.7326/M20-1334).
Cuando surgió la enfermedad Covid 19, causada por el virus SARS-CoV-2, los médicos NO teníamos NADA para tratar esta enfermedad viral. Alguien empezó a administrar hidroxicloroquina. Los resultados no fueron espectaculares, pero … algunos enfermos se curaban y otros no.
Ahora (figura de la izquierda) hemos conocido un estudio–todavía no revisado por expertos– de varios hospitales de veteranos de EE.UU, en el que se comparó la evolución de tres grupos de pacientes: tratados con hidroxicloroquina, con hidroxicloroquina y azitromicina (un antibiótico muy empleado en neumonías), y un tercer grupo que NO recibió hidroxicloroquina. Los enfermos fueron seguidos hasta que ocurrió uno de estas dos circunstancias: (a) necesidad de traslado a UCI para ventilación mecánica, y/ó (b) muerte.
La figura muestra los resultados en forma de “gráfico de barras”. La administración de hidroxicloroquina, con o sin azitromicina, no se asoció a una “protección” frente al riesgo de necesitar ventilación mecánica en UCI. Sin embargo, el tratamiento con hidroxicloroquina sí estuvo a sociado a un mayor risgo de muerte (27.8%) frente al grupo control (11.4%), no tratado con hidroxicloroquina. Esta diferencia supuso un riesgo medio de muerte 2,61 veces superior (IC95%, 1.10 a 6.17) en el grupo que recibió hidroxicloroquina. La diferencia fue estadísticamente significativa (p=0.03).
En la discusión del trabajo (=interpretación de los resultados, significado de los mismos, limitaciones del estudio, y prespectiva) los autores subrayan que este es el estudio más amplio disponible de pacientes tratados con hidroxicloroquina con y sin azitromicina.
¿Por qué no funciona en las personas y sí parece que inhibe la replicación viral en cultivos celulares? Los autores señalan que la concentración necesaria para lograr este efecto es del 4.5 a 17 μM, mientras que las concentraciones de hidroxicloroquina que se alcanzan en humanos, a las dosis habituales, son cercanas a 1 μM (mucho más bajas y tal vez insuficientes para lograr el mismo efecto que en el laboratorio). A las dosis habituales, la hidroxicloroquina puede tener toxicidad cardiaca en enfermos susceptibles y es posible que dosis superiores se acompañen de una mayor toxicidad cardiaca (lo que ya se ha demostrado con cloroquina; Silva Borba MG et al.medRxiv 2020; https://doi.org/10.1101/2020.04.07.20056424). Entre las limitaciones del estudio, los autores señalan que la mayoría de los enfermos eran de raza negra, con una edad media de 60 años y solo se incluyeron hombres, por lo que los resultados no se deben extrapolar a
otras poblaciones.
- ¿Me puedo volver a infectar?
No lo sabemos, con absoluta seguridad. Este virus no era conocido antes y vamos obteniendo
información a medida que los científicos nos ofrecen datos, publicaciones, etc. Lo que yo pretendo es advertirles de que SOLAMENTE la INFORMACIÓN CIENTÍFICA SÓLIDA debe ser considerada, especialmente si en base a esa información se realizan actuaciones que pueden ser útiles y eficaces, pero también perjudiciales para las personas.
Volver a infectarse significa que: (a) ha tenido una prueba PCR+ y, que (b) al cabo de cierto tiempo (de 3 a 6 semanas) ha tenido una PCR NEG. En este escenario, pasado un tiempo puede surgir la pregunta … ¿me puedo volver a infectar? Para responder con certeza deberíamos disponer, entre otros, de los siguientes conocimientos. Es decir, responder positivamente a estas 4 preguntas:
Validez de las pruebas de PCR que se ha efectuado. Apenas hay falsos positivos, pero sí hay falsos negativos (por ejemplo, una muestra mal tomada o insuficiente puede rsultar NEG cuando en verdad es POS). Ver video https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm2010260?query=RP).
Presencia de anticuepos, es decir, si su sistema inmunológico ha generado anticuerpos en suficiente concentración para ser detectados. Enrtonces, concluiremos que “está Vd inmunizado”. ¿Lon anticuerpos son neutralizantes?, es decir, sus anticuerpos tienen la propiedad de neutralizar al virus y que éste no penetre en su células.
Duación de sus anticuerpoos neutralizantes. Se piensa, por analogía con otras enfermedades virales que los anticuerpos IgG pueden durar hasta 1-3 años, pero NO lo sabemos con certeza ya que NO ha transcurrido ese tiempo para haberlos determinado en personas recuperadas.
Autores chinos de la Universidad de Wuhan, China, han publicado una carta (Lan L, et al. JAMA 2020;
323:1502-3; Published Online: February 27, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2783) en la que comunican que 4
sujetos con datos clínicos de la enfermedad Covid19 y PCR positiva se recuperaron (PCR NEG en dos ocasiones). Entre 5 y 13 días más tarde volvieron a presentar PCR positiva (pruebas de BioGerm, validadas), que se confirmó en una segunda prueba 4-5 días más tarde (PCR POS de otro proveedor). Ninguno de los 4 enfermos presentó manifestaciones clínicas (TAC torácico normal) y las personas con las que convivían no estaban infectadas.
En suma, este estudio parece indicar: (a) que 4 sujetos volvieron a infectarse con el virus SARS-CoV-2, ó (b) que la PCR identificó fragmentos del virus inicial, que NO se detectaron cuando se les dio de alta hospitalaria (PCR NEG). Para afirmar con seguridad que alguien se ha infectado por SEGUNDA VEZ hay que demostrar que: (a) se han generado anticuerpos (ésto no consta en su comunicación) y (b) que esa segunda PCR POS (fragmentos de RNA del virus) corresponden a virus enteros y viables (pueden infectar a otras personas) y no son fragmentos de virus NO viables o de otro virus RNA parecido.
- ¿Cuándo dispondremos de toda la información?
La investigación y el conocimiento se generan poco a poco, con unos circuitos de control muy exigentes. Es un proceso muy cauteloso y así debe ser. Los circuitos de control de la investigación NO son fruto de la improvisación; se han generado a lo largo de muchos años, procurando corregir las deficiencias detectadas, y con un último control: los receptores de la información que son los suscriptores de las revistas científicas y sus lectores.
El Instituto de Salud Americano de EE.UU (NIH) ha generado un documento cuya portada reproduzco a la derecha, y que contiene unos principios generales sobre la información científica que van a ofrecer. Estas GUIAS, a modo de “vías del tren” por las que debe discurrir el conocimiento y la actuación epidemiológica, preventiva y clínica diagnóstica y terapéutica se elaborará por consenso de una serie de sociedades científicas (Ver artículo):
La última frase de este documento dice … “es importante subrayar que la prioridad de las recomendaciones terapéuticas indicadas en estas GUIAS no se deben considerar obligatorias. La elección de qué hacer y qué no hacer para un determinado paciente se decide en última estancia por el enfermo conjuntamente con su
proveedor”.
