03/05/2020 – Dr. Juan García Puig
Al inicio de la pandemia se comentó: (email de 23 de marzo) «La asociación entre hipertensión arterial y gravedad es muy llamativa y puede tener que ver con la afinidad del virus por el receptor de la enzima de conversión de la angiotensina, presente en muchas células y especialmente en el pulmón».
Mi pregunta es, ¿con los datos que hay ahora se sigue manteniendo la asociación de hipertensión con gravedad? ¿se considera la hipertensión como un factor pronóstico de evolución a gravedad?Algunas semanas atrás, en relación a los medicamentos IECA y ARAll y gravedad de la enfermedad (y con información sólo de China) parece que los datos no eran concluyentes. Con los datos actuales ¿se observa una relación directa? He leído en prensa que se relaciona sobrepeso con severidad de la enfermedad ¿es correcto?¿Hay evidencias?Cara a la próxima desescalada, un hombre o una mujer de 55 a 60 años con hipertensión ¿debemos considerarnos población vulnerable? ¿y si además se tiene un ligero sobrepeso?
Muchas gracias por sus preguntas, que me permite actualizar este tema tan importante. Los factores de riesgo se establecen en base a un análisis estadístico multifactorial en el que se valoran la asociación de determinadas variables como la edad, patologías, condiciones, análisis de laboratorio, etc. con la evolución de otra condición o enfermedad. En uno de los estudios clínicos más extensos publicados se analizaron las características clínicas de 1099 enfemos de Covid-19 (Guan W, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. NEJM 2020; Febr 28; DOI: 10.1056/NEJMoa2002932). Se pudo apreciar, por ejemplo, que Covid-19 afectaba más a hombres que mujeres (proporción, 6/4). En base a la evolución de muchos enfermos posteriores se ha podido concluir que los que tienen linfocitos bajos o niveles muy elevados de ferritina, LDH (una enzima), proteina C reactiva, y dímero-D, es más probable que tengan una evolución peor.
En la conferencia del Prof. José María Micó (https://www.youtube.com/watch?v=4rjyRBw8294), Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Clinic de Barcelona, España (fecha: 20 marzo, 2020, sobre Covid-19, que resumí en el documento enviado el 23.03.2020), había dos imágenes ilustrativas de la asociación entre “mala evolución de Covid-19 y determinadas enfermedades” y entre “Covid-19 y edad”.
Decíamos entonces que… Cualquier enfermedad es más grave en personas vulnerables o frágiles. El COVID-19 no es una excepción. Se ha visto una asociación entre padecer hipertensión arterial, diabetes y enfermedades del corazón o del pulmón y la gravedad de la infección (columnas grises más elevadas de la figura).
La asociación entre hipertensión arterial y gravedad fue muy llamativa. En un estudio reciente de 1178 pacientes ingresados por Covid-19, el 30.7% tenían hipertensión arterial. La mortalidad global intrahospitalaria fue del 11.0% (edad media 55 años), pero entre los hipertensos fue casi el doble, 21.3% (edad media 66 años), si bien tenían una edad media 11 años superior. (Li J, et al. JAMA Cardiol 2020 Apr23;e201624.doi: 10.1001/jamacardio.2020.1624.Online ahead of print).
Hace tan solo dos días (1 Mayo, 2020) se han publicado un registro internacional (Surgisphere, 11 paises, 169 hospitales de Asia, Europa y America del norte) en el que se analizaron los datos de 8910 pacientes con Covid-19, de los cuales 515 fallecieron en el Hospital (5.8%). El análisis estadístico multivariante identificó 9 variables que se asociaron a una mayor / menor probabilidad de tener nueva evolución fatal.
La tabla inferior muestra las variables y la “fuerza de la asociación” de 10 variables con el hecho de fallecer en el Hospital (por ejemplo, tener más de 65 años; no es lo mismo tener el doble [dos veces] que tener 10 veces más probabilidades de que algo ocurra).
Se ha formulado la hipótesis de que tal vez los pacientes con hipertensión arterial tratados con dos familias de fármacos IECAs y ARA2, que modulan la expresión del receptor la enzima de conversión de la angiotensina 2 (ECA2, en inglés ACE2) utilizada por el virus SARS-CoV-2 para entrar en el pulmón, podrían tener una mayor predisposición a padecer Covid-19 o a presentar formas más graves de la enfermedad. Hoy sabemos que ésta hipótesis NO parece coherente con el conocimieto que tenemos del sistema renina angiotensina-aldosterona y de las enzimas ECA (Vaduganathan M, et al. Reninangiotensin- aldosterone system inhibitors in patients with Covid-19. NEJM 2020;382:1653-9. doi: 10.1056/NEJMsr2005760).
El 1 de Mayo 2020 se han publicado tres estudios (el mencionado y dos más realizado en Italia y en EE.UU) que NO apoyan la hipñotesis de que estos fármacos se asocien a: (a) un mayor riesgo de infección por el virus SARS-CoV-2; (b) una mayor gravedad de la enfermedad Covid-19; y (c) un mayor riesgo de muerte en el Hospital. Por tanto, es muy improbable que la administración de estos dos grupos de fármacos, muy empleados en el tratamiento de la hipertensiuón arterial y enfermedadesd el corazón, puedan ser perjudiciales para los enfermos de Covid-19 (Jarcho JA, et al. Inhibitors of the reninangiotensin- aldosterone system and Covid-19. NEJM 2020; May 1; DOI:10.1056/NEJMe2012924).
En suma y respondiendo a sus dos primeras preguntas:
La hipertensión arterial se sigue considerando un factor de riesgo importante (mayor probabilidad de padecer formas más graves de la enfermedad Covid-19), esencialmente por la repercusión que produce la presión arterial elevada sobre el corazón, y El tratamiento con estos dos grupos de fármacos (IECAs – “priles” y ARA2 – “sartanes”, como el valsartan) NO parece que se asocie a una peor evolución y mayor mortalidad, en el caso de enfermar con Covid-19.
¿Edad? ¿Sobrepeso? ¿Son factores de riesgo de mortalidad?
Si, ambos. Ya hemos hablado de la edad, especialmente cuando se tiene más de 65 años. Y la relación es directa; a mayor edad, peor pronóstico.
La gráfica de la izquierda relaciona la mortalidad con la edad de los enfermos Covid-19. Antes de los 50 años, la mortalidad es muy baja. En la década de los 50 asciende al 2%, y se va duplicando cada 10 años, de forma que por encima de los 80 años fallecen el 16%. De estos datos podemos extraer dos conclusiones: (a) la mortalidad se eleva mucho en los mayores (60 a 80 años), y (b) los mayores DEBEN – DEBEMOS extremar las precauciones: mascarilla, guantes, distancia presencial de 2 metros…
Con respecto al sobrepeso – obesidad, son muchos los mecanismos que pueden explicar una peor evolución: predisposición a diabetes y disfunción del sistema inmunológico, menor capacidad respiratoria, mecánica respiratoria dificultada, etc. (Ryan DH, et al. Covid-19 and the patient with obesity – The editors speak put. Obesity 2020;May28(5):847.doi: 10.1002/oby.22808.Epub 2020 Apr 1).
NO he encontrado un estudio que haya evidenciado una relación directa entre sobrepeso – obesidad y mortalidad. Es decir …. a mayor sobrepeso – obesidad, ¿hay una mayor mortalidad, como sucede con la
edad?
