19/04/2020 – Dr. Juan García Puig
Mi hijo Santiago de 24 años tuvo fiebre de 37,5ºC sobre el 10 de Marzo. Además, dolores musculares durante varios dias, una noche tos seca y dejo de tener gusto y olfato durante una semana. Se ha hecho analitica y nos dicen que no tiene la enfermedad. Para él sería necesario saber si la tuvo en Marzo y así poder trabajar presencialmente. ¿Qué prueba debería hacerse?
Lo primero es disponer de TRES informaciones esenciales:
1.- ¿Ha tenido síntomas compatibles con Covid19?
2.- Tiempo transcurrido desde esos síntomas, y
3.- Resultados de las pruebas realizadas.
En el caso de su hijo Santiago, parece que (1) ha tenido síntomas compatibles con Covid19, (2) han
transcurrido 36 días (desde el 10 de marzo hasta el 15 de abril), y (3) ha tenido una prueba (PCR) NEGATIVA. Por tanto ahora debe realizarse un análisis de ANTICUERPOS.
Si lo desea, puede leer el texto de la pregunta 4 (documento enviado el 05.04.2020), que resumo:
- Los ANTICUERPOS (Ac) son unas proteinas que fabrica el sistema inmunológico de cada sujeto en respuesta ante una infección, como la causada por el virus SARS-CoV-2.
- Los ANTICUERPOS se dirigen específicamente contra antígenos virales, y se pueden generan tantos anticuerpos como antígenos tiene el virus.
- Los ANTICUERPOS son de dos tipos: “PRECOCES” y “TARDIOS”. Los precoces se denominan IgA o IgM y los anticuerpos tardios IgG
- Los ANTICUERPOS IgA o IgM aparecen, si ha estado en contacto con el virus, a partir de los 3-7 días (ver más abajo).
- Los ANTICUERPOS IgG se detectan a partir de las 2-6 semanas.
Si solo se determinan ANTICUERPOS, entre los días 20 y 25, tras el comienzo de los síntomas (figura inferior izquierda), la probabilidad de que estén presentes es muy elevada: en el día 25, tan solo un enfermo de 173 (0.6%) NO tenía anticuerpos (cuadrado rojo de borde discontinuo) (Zhao J et al. Clin Infect Dis Mar 28, 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa344.)
Si se realiza la prueba de la PCR y la prueba de los ANTICUERPOS (Ac), entre los días 15 y 39 tras el inicio de los síntomas, hay un 100% de probabilidades de contestar a la pregunta “¿He tenido contacto con el virus?” (Sociedad Española de Inmunología, versión 02 / 14 de abril 2020)
NO sabemos con certeza cuándo desaparecen los Ac IgA/M (generalmente antes de los 3 meses). Los Ac IgG se mantienen más tiempo, incluso años.
¿Cuándo aparecen y desaparecen los ANTICUERPOS?
La figura inferior izquierda recoge los resultados de un estudio realizado en Wuhan, China, en 173 pacientes con Covid19 confirmado. Se determinó el nivel de anticuerpos IgM e IgG de forma secuencial, desde el día 0 (primeros síntomas) hasta el día 40. Los anticuerpos IgM comienzan a estar presentes presentes antes que los IgG. Entre los días 20 y 25 casi todos los 173 enfermos tenían anticuerpos (tan solo 6 enfermos eran “seronegativos” = no tenían anticuerpos). En el día 40, el 100% de los pacientes presentaban anticuerpos (hay cero pacientes seronegativos, sin anticuerpos).
La figura se indica la positividad (+) y negatividad (-) esperada para la prueba de la PCR y para la prueba de los anticuerpos, en función del día de comienzo de los síntomas.
En la primera semana, tras el comienzo de los síntomas, es esperable que la PCR sea positiva y que la determinación de anticuerpos sea negativa (figura superior izquierda, en el día 5 tan solo 10 de 173 enfermo tenían anticuerpos [163 seronegativos de 173 pacientes]).
Un inciso: es muy importante que la técnica de recogida de la muestra para PCR sea correcta. En este video podemos ver cómo debe realizarse la técnica para obtener una muestra de calidad para PCR.
Si la recogida de la muestra NO es adecuada … es posible que la PCR resulte NEGATIVA. Y si la persona tiene síntomas muy sugestivos de Covid19, es posible que una PCR negativa indique un FALSO NEGATIVO. La PCR negativa lleva a la conclusión de que esa persona “NO ha sido infectada” y realizará una convivencia normal con miembros de la familia a quien, en verdad, puede infectar porque es un FALSO NEGATIVO.
Entre los días 8 y 35 es esperable que la PCR y los anticuerpos sean positivos. A partir del día 36, lo más probable es que la PCR ya resulte NEGATIVA (no hay elementos virales), pero los anticuerpos seguirán siendo positivos durante un tiempo prolongado. ¿Cuánto? NO lo sabemos a ciencia cierta. Veamos ahora un algoritmo que combina la detección de PCR y de anticuerpos (AC).
NOTA: La nitidez de esta figura no es buena porque este documento elaborado en Word debe convertirse a pdf para ser enviado por correo electrónico convencional. La figura de la izquierda recoge las determinaciones a efectuar y el diagnóstico, según el resultado obtenido. Si la PCR es negativa (como en el caso que dio lugar a esta pregunta), puede haber tenido una infección por otro virus o bien ha pasado bastante tiempo y ya no se detecta RNA del virus. En tal caso, si se sigue sospechando que ha podido estar infectado, se deben determinar niveles de anticuerpos.
Los anticuerpos IgA e IgM son “precoces” y ofrecen una información similar. Los anticuerpos IgG son “tardíos” y nos dicen que la persona ha tenido una infección más antigua.
La siguiente tabla recoge todas las pruebas disponibles para detectar ANTICUERPOS, según la Sociedad
Española de INMUNOLOGIA (documento versión 02 del 14 abril 2020).
Hay pruebas cuyos resultados se pueden obtener en pocos minutos y otros que tardan horas. Los llamados “test rápidos” (en castellano disponemos de la palabra “prueba”), son los que ofrecen resultados en minutos. También existen “test rápidos” (pruebas rápidas) de ANTIGENOS virales, que detectan elementos del virus SARS-CoV-2. Estas pruebas (generalmete detectan proteinas virales, como la proteina de unión al receptor ACE2 o la de la nucleocápside [Li W et al. J Clin Microbiol 2020 Mar 30 JCM.00461-20. doi: 10.1128/JCM.00461-2]) son equiparables a la prueba de la PCR que detecta el ácido nucleico RNA del virus.
Por tanto, hay dos tipos de “test rápidos” (pruebas rápidas): los que informan (a) si existen elementos del virus en la actualidad (antígenos virales y por tanto puede contagiar a otras personas), y (b) los que nos dicen si hay ANTICUERPOS, es decir si se ha producido una respuesta inmunológica con generación de anticuerpos.
