28/06/2020 – Dr. Juan García Puig
Tengo 75 años y NO he tenido síntoma alguno de Covid-19, pero he tenido contacto con una persona que ha padecido la enfermedad. En el informe de laboratorio que le adjunto verá que los resultados de mis anticuerpos son POSITIVOS: IgG, 6.69 (normal <1.4) e IgM negativa. ¿Cómo es posible que tenga anticuerpos … sin haber tenido síntoma alguno?
Contestación elaborada en colaboración con el Prof. José Ramón Banegas Banegas, Catedrático de Epidemiología y Salud Pública de la Universidad Autónoma de Madrid.
Lo más probable es que este resultado sea un “falso positivo”. Me explico.
Para interpretar bien cualquier dato de laboratorio es necesario considerar siempre el contexto clínico. Es decir, los síntomas y demás información que nos ofrece el paciente. El significado de unos anticuerpos IgA / IgM e IgG positivos / negativos es diferente, en función de la técnica o prueba, pero también según la situación clínica, enfermedades concomitantes, personas con las que Vd conviva o haya tenido contacto ….
He encontrado una publicación (Yang R, et al. JAMA JAMA Network Open. 2020;3(5):e2010182. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.10182) en la que se estudió a un conjunto de sujetos con Covid- 19 (PCR positiva = presencia de fragmento genético del virus SARS-CoV-19) que se dividieron en dos subgrupos: CON síntomas (45) y SIN síntomas (ASINTOMÁTICOS, 33) (ver tabla inferior). Todos residían en Wuhan, China, entre el 24 de diciembre 2019 y el 24 de febrero de 2020.
Los “asintomáticos” eran contactos de los sintomáticos, y se seleccionaron a partir de entrevistas con los enfermos que indicaron con quién habían estado en los días previos a enfermar.
Los resultados principales se recogen en la tabla (ver rectángulo rojo). Le invito a fijarse en dos variables: edad y sexo. La edad media de los “asintomáticos” en comparación con los sintomáticos fue claramente menor (37 versus 56 años). Entre los primeros predominban las mujeres (22/33, 66.7%), al revés que entre los sintomáticos (14/45, 31.1%), donde la minoría eran mujeres. De estos datos podemos concluir:
- Los enfermos con Covid-19 “asintomáticos” son más jóvenes que los sintomáticos.
- Entre los enfermos “asintomáticos” casi 2/3 son mujeres. En cambio, entre los “sintomáticos” tan solo 1/3 son mujeres.
Para que Vd disponga de una información de primera mano he revisado los 80 informes de “anticuerpos” que he elaborado en estas semanas, a petición de otras tantas personas.
Los informes han cumplido o tienen estos criterios:
- Hombres o mujeres, que por voluntad propia me han solicitado por teléfono o correo electrónico una prescripción de laboratorio para la determinación de anticuerpos
- Que han tenido o no síntomas de Covid-19
- Anticuerpos determinados en sangre venosa, por ELISA (enzimoinmunoanálisis / enzimoinmunoensayo). La técnica ELISA (acrónimo del inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay: “ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas”) es una técnica en la cual un antígeno inmovilizado se detecta mediante un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de generar un producto detectable, como un cambio de color.
- Estas personas me han enviado una foto o el documento pdf con los resultados de sus anticuerpos y han rellenado una ENCUESTA. En esta encuesta constaba: (a) nombre, (b) edad, (c) si había tenido o no contacto con alguna persona diagnosticada de Covid-19, (d) si se había efectuado o no la prueba de la PCR para la Covid-19, (e) si había estado hospitalizado / Rx tórax, y (f) síntomas que había percibido (12 síntomas más frecuentes).
Con las 80 encuestas y los respectivos resultados de anticuerpos, he obtenido los siguientes datos (ver tabla derecha). De las 80 personas que me han solicitado un informe, 30 tenían anticuerpos POSITIVOS (37,5%). Esta proporción es mucho más elevada que la de la población general española (5.2%; estudio Nacional de Seroprevalencia, ISCIII, 03.06.2020; porque las personas que me consultaron tenían una inquietud, en muchos casos derivada de haber tenido unos síntomas compatibles con Covid-19, y querían saber si de verdad habían tenido o no esta enfermedad.
En la parte inferior de la tabla de la derecha, Síntomas (0 a 12), observamos que a medida que asciende el número de síntomas de 0 a 12 (cifra en negrita), la siguiente cifra (número de sujetos SIN anticuerpos) va decreciendo. En cambio, la tercera cifra (número de sujetos CON anticuerpos) es más numerosa entre los sujetos con mayor número de síntomas.
De un total de 50 personas sin anticuerpos, 46 tuvieron 3 o menos síntomas (puntos azules en el interior del cuadrado de borde azúl, 92%), y ninguno tuvo anticuerpos con >7 síntomas.
Por el contrario, en el grupo de personas con anticuerpos (puntos rojos) la mayoría se agruparon a partir de 4 o más síntomas (24/30; 80%, 24 puntos rojos interior del rectángulo de borde rojo).
Estos resultados, en un conjunto de sujetos bastante limitado (solo 80 personas), sugiere que hay una asociación entre haber tenido 3 o menos síntomas y AUSENCIA de anticuerpos. Y también se percibe una fuerte asociación entre haber padecido 4 o más síntomas y la PRESENCIA de anticuerpos positivos anti- Covid-19.
La figura de la derecha también nos muestra que dos sujetos SIN anticuerpos refirieron 5 y 6 síntomas, respectivamente (teóricamente “falsos negativos” = bastantes síntomas y NO anticuerpos). Del mismo modo, en el grupo de los 30 sujetos CON anticuerpos hubo 3 enfermos con 3 síntomas y uno con 2, 1 y cero síntomas, respectivamente (teóricamente “falsos positivos” = pocos o ningún síntoma y presencia de anticuerpos POSITIVOS).
Otra forma de expresar los resultados es mediante un gráfico de barras (figura abajo). Podemos ver que “la mayoría de las barras azules están a la izqda y la mayoría de las barras rojas están a la derecha. No obstante, y como ocurre con casi todas las pruebas en medicina, hay un cierto solapamiento en el número de síntomas cuando éstos son de 3 a 6 (círculo negro). Vemos que en este segmento del eje horizontal hay barras azules y rojas entremezcladas.
Esto significa que cuando un enfermo determinado refiere un número de síntomas de 3 a 6 resulta muy difícil establecer si ha
podido tener la enfermedad Covid-19, si no se determinan los anticuerpos.
CONCLUSION: La determinación de anticuerpos es ESENCIAL para saber si una persona, en verdad, ha tenido o no la Covid-19.
ANALISIS TECNICO: La figura inferior es una tabla de 2 x 2 y nos ofrece mucha información.
Nos dice, por ejemplo, que si una persona tiene 4 síntomas o más de Covid-19, la probabilidad de que tenga anticuerpos positivos es del 80% (valor predictivo positivo). Y si tiene menos de 4 síntomas, la probabilidad de que tenga anticuerpos negativos es del 92% (valor predictivo negativo). Estas cifras son elevadas y se acercan a las de muchas pruebas diagnósticas en medicina.
La PRECISION global de la prueba de los “4 o más síntomas” es del 87,5%. Es decir, la probabilidad de “acertar”: Si >4 síntomas anticuerpos POSITIVOS y si <4 síntomas anticuerpos NEGATIVOS, es del 87,5%.
Pero también es verdad que ante un sujeto concreto, la prueba de los “síntomas” (>4 anticuerpos positivos) NO nos dice si estará en el grupo del 87,5% de aciertos o en el grupo del 12,5% de “fallos” ……
Para una mejor comprensión del problema que todos los médicos tenemos con las “pruebas”, permítame que comparta con Vd una experiencia reciente. Una mujer de 40 años NO fumadora acude a mi consulta porque una amiga suya ha sido diagnosticada de cáncer de pulmón.
Quiere hacerse una explopración y una radiografía de tórax para saber si ella también puede tener un cáncer de pulmón. Si la Rx de tórax es normal …. ¿qué probabilidad tiene esta señora de padecer un cáncer de pulmón? Porque todas las pruebas en medicina tienen “fallos”; dicho de otro modo: NO hay ninguna prueba en medicina con el 100% de sensibilidad y especificidad; es decir, NINGUNA PRUEBA tiene el 100% de aciertos (prueba positiva tiene la enfermedad / condición) y negativos (prueba negativa NO tiene la enfermedad / condición).
En resumen, y contestando a su pregunta (“hombre de 75 años, con anticuerpos positivos sin síntomas;
¿ha pasado la enfermedad?”), en base a esta estadística limitada, que recoge mi experiencia peronal con 80 personas que se han determinado anticuerpos anti-Covid-19, la probabilidad de que sus anticuerpos sean CIERTOS y que verdaderamente reflejen que Vd ha pasado la enfermedad, es tan solo del 8% (dado que el valor predictivo negativo cuando una persona ha tenido menos de 4 síntomas es del 92%).
¿Qué podemos hacer para reducir esta incertidumbre? Teóricamente, podríamos intentar averiguar si sus anticuerpos son neutraliantes contra el virus SRAS-CoV-2. Para ello deberíamos extraer sangre venosa, obtener suero, y ofrecérselo a un cultivo de virus, para ver si dejan de multiplicarse y de invadir nuevas células.
Otra opción más sencilla sería examinar la evolución de sus anticuerpos para comprobar si se repite el “resultado positivo” y, en buena lógica, si sus niveles de anticuerpos van desciendo o no.
